Pour prendre rendez-vous, veuillez remplir le formulaire administratif suivant.
IMPORTANT : auparavant, veuillez scanner votre ordonnance car elle vous sera demandée après avoir rempli ce formulaire.
Votre demande d’examen ne pourra être traitée sans votre ordonnance.
Vous recevrez une convocation par courrier ou par email. |
(Cette demande de rendez-vous est confidentielle) |
| Renseignements administratifs : |
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Nom : |
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Prénom : |
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Date de naissance: (JJ/MM/AAAA) |
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Adresse : |
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Code postal : |
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Portable : |
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Fixe : |
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Bureau : |
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Email : |
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Renseignements médicaux : |
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Avez-vous un pacemaker (ou pile cardiaque) ? |
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Oui |
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Non |
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Avez-vous déjà été opéré au niveau du coeur, ou des vaisseaux avec pose de matériel ?
(clips, valve, etc. )
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Oui |
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Non |
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| Si oui, veuillez préciser le type d'intervention, la date et le nom du matériel posé. |
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Avez-vous été opéré au niveau du crâne, avec pose de matériel ( valve de dérivation, clip anévrismal ... ) de l'oeil avec pose d'implant oculaire (sauf cataracte), des oreilles avec pose d'implant cochléaire ?
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Oui |
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Non |
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| Si oui, veuillez préciser le type d'intervention, la date et le nom du matériel posé. |
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Avez-vous un neuro-stimulateur, une pompe ou une chambre électronique implantable ? |
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Oui |
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Non |
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Avez-vous déjà reçu de la limaille de fer ou des éclats métalliques dans les yeux ou au niveau du corps ? (récemment ou même il y a très longtemps ) |
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Oui |
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Non |
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Êtes-vous dialysé ?
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Oui |
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Non |
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Êtes-vous diabétique ? |
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Oui |
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Non |
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Avez-vous une insuffisance rénale connue ? |
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Oui |
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Non |
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Si OUI, nous communiquer le dernier taux de la clairance de la créatine ou la dernière créatininémie ainsi que la date de l'analyse. |
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Avez-vous des antécédents allergiques ?
(médicamenteux, alimentaires, asthme, etc. ) |
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Oui |
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Non |
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MADAME, |
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avez-vous un dilatateur mammaire temporaire ? |
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Oui |
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Non |
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Êtes-vous enceinte (ou retard de règles) ?
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Oui |
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Non |
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Allaitez-vous ? |
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Oui |
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Non |
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MONSIEUR, |
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avez-vous un implant pénien ? |
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Oui |
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Non |
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Je certifie l’exactitude des renseignements fournis sur ce questionnaire
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Renseignements complémentaires : |
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| Si cet examen est demandé avec un radiologue en particulier, merci de nous le signaler : |
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| Si vous avez des contraintes d'horaires ou des souhaits particuliers, veuillez nous les communiquer : |
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